Клинические рекомендации врачей при бронхиальной астме

Заболевание, характеризующееся хроническими воспалительными процессами дыхательных путей с участием различных клеток, называется бронхиальной астмой (БА). Основным процессом, определяющим болезнь, является сужение бронхиального просвета, вызванное специфическим или неспецифическим иммунным ответом.

Симптомы

Болезнь можно охарактеризовать рядом повторяющихся симптомов:

• «заложенной» грудью;
• свистящими хрипами;
• одышкой;
• кашлем.

Непроходимость респираторного тракта, возникающая вследствие болезни, частично или полностью обратима с помощью терапевтического лечения или самопроизвольно.

Описание болезни

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, этим заболеванием страдает более трехсот миллионов человек в мире. В нашей стране около семи процентов взрослого населения и около десяти процентов детей также страдают БА.

Как было сказано выше, астма вызывается воспалением тканей дыхательных путей при участии некоторых клеток. К таким клеткам относят эозинофилы, гранулоциты (тучные клетки), нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Выделяют эозинофильное, малогранулоцинтарное и нейтрофильное воспаление верхних дыхательных путей.

Большинство пациентов показывают положительный результат в лечении заболевания БА. Однако есть группа людей со слабой реакцией на симптоматическое лечение. Это, как правило, пациенты с такими формами БА, как:

• БА с поздним дебютом;
• атопическая БА;
• бронхиальная астма вследствие ожирения;
• вид БА, появляющийся у курильщиков.

Кроме того, выделяют и ещё три фенотипа заболевания БА – аллергическую, неаллергическую, а также с фиксированной обструкцией дыхательных путей.

Для указанных фенотипов существует четыре степени тяжести, которые присваиваются каждому конкретному проявлению ещё до начала терапии. Так, выделяют следующие степени:

1. Интермиттирующая форма.
2. Лёгкая персистирующая.
3. Персистирующая средней тяжести.
4. Тяжёлая персистирующая.

Аллергическую БА обычно запускает аллергическая реакция организма (пищевая аллергия, дерматит, аллергический ринит). Нередко болезнь проявляется ещё в раннем детстве. Воспаление дыхательных путей носит эозинофильный характер. Заболевание поддаётся лечению гормональными глюкокортикостероидными препаратами.

Неаллергический фенотип БА чаще всего встречается у взрослых пациентов и характеризуется малогранулоцитарным, эозинофильным или нейтрофильным воспалением дыхательных путей. Некоторая часть пациентов с неаллергическим фенотипом астмы плохо или полностью не поддаётся лечению глюкокортикостероидными препаратами.

Для БА с поздним дебютом характерно, что её появление происходит в зрелом возрасте. Такие пациенты, как правило, не имеющие аллергии, плохо или совсем не поддаются терапии с глюкокортикостероидами.

Для фенотипа с фиксированной обструкцией дыхательных путей характерно то, что непроходимость путей вызывается хроническим процессом болезни и вследствие этого изменениями в бронхиальных стенках.

Для людей с некоторой степенью ожирения астма обычно протекает с выраженными респираторными симптомами, не связанными с эозинофильным воспалением дыхательных путей.

Для всех рассмотренных фенотипов характерно одно – повышенная реактивность проводящих путей дыхательной системы (бронхиального дерева). Реактивность выражается в неадекватном ответе дыхательных путей на различные внешние условия (физическая нагрузка, гипервентиляция, туман, холод, жара, повышенная влажность и т. д.). Такая реакция связана с некоторыми нарушениями в работе гладких мышц и деятельностью медиаторов воспаления, приводящих к непроходимости бронхов. При этом происходит сопротивление дыхательных путей, растяжение лёгочной ткани и гипоксемия.

Факторы, влияющие на заболевание

К факторам, способным привести человека к этому серьёзному заболеванию относятся:

• триггеры;
• экология;
• микроорганизмы;
• моющие средства;
• наследственность;
• питание;
• аллергены;
• использование НПВП;
• профессиональные факторы.

Рассмотрим некоторые из них. Так, экологический фактор способен вызывать заболевания в 3-63 процентах случаев. Такие данные были получены учёными в ходе девятилетнего эксперимента, когда здоровых в плане БА людей подвергали воздействиям выхлопных газов, дыма, вредных испарений и повышенной влажности. Также неблагоприятно влияет на людей профессиональный фактор, связанный с вредными производственными процессами.

Сегодня большое внимание уделяют роли наследственности в этом заболевании. Доказано, что треть пациентов с БА имеет наследственную зависимость. Выделен отдельный фенотип астмы – атопическая БА с признаками наследственности. При таком диагнозе ребёнок, рождённый в семье с одним астматиком-родителем, будем иметь с тридцати процентной вероятностью такое же заболевание, а если оба родителя больны – то с 75%-ной вероятностью.

Важную роль при таком заболевании играет питание. Так, у людей, питающихся здоровой, полноценной пищей, риск заболеть тяжёлой формой астмы снижен по сравнению с людьми, питающимися высококалорийной пищей, богатой животными жирами, но бедной витаминами и клетчаткой.

Химические средства в странах Евросоюза увеличивают ежегодно общее количество заболевших астмой на восемнадцать процентов.

Лишний вес, по данным многочисленных исследований, увеличивает риск развития БА у детей на пятьдесят два процента.

Большинство случаев астмы у детей вызвано аллергией. Аллергены содержатся везде: в воздухе, в земле, в воде. Немаловажным фактором в аллергическом дебюте астмы является наследственность.

Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты также способны запускать астматические приступы. Эти препараты могут вызывать приступы удушья, отёк Квинке и крапивницу.

Диагностика

В соответствии с установленной практикой, лечение заболевания проводится только после постановки диагноза, с учётом следующих условий:

1. Результаты аллергического исследования (радиоаллергосорбентный тест, аппликационные, внутрикожные и скарификационные пробы, конъюнктивальные и назальные пробы и т.д.).
2. Исследования функции внешнего дыхания.
3. Жалобы пациента, характеризующиеся клиническими проявлениями болезни.
4. Исследования крови, мокроты и бронхиального секрета.
5. Физикальное обследование.

Диагноз ставится на основании происхождения (выявляется с помощью диагностики), степени тяжести и состояния заболевания (ремиссия, обострение или дебют). Для пациентов, столкнувшихся с дебютом заболевания, характерна слабовыраженная клиническая картина. Поэтому для них назначаются специальные функциональные пробы с бронходиляторами, позволяющие выявить спазм бронхов и установить степень непроходимости дыхательных путей.

Лечение

Учитывая клинические рекомендации по бронхиальной астме, к лечению заболевания целесообразно применять ступенчатый подход. Согласно этому подходу, объем лечебной терапии зависит от активности воспаления в бронхиальном дереве. Так, для лечения лёгкой персистирующей формы БА следует применять кортикостероиды в виде ингаляций или антагонисты лейкотриенов. При средней или тяжёлой персистирующей форме БА рекомендуется использовать комбинированную терапию кортикостероидов и бета-агонистов длительного действия (ДДБА). Если указанное лечение не помогает, используют другие схемы лечения.

Современные исследования уже вполне доказали эффективность совместного использования бета-агонистов с низкими или средними дозами кортикостероидных гормонов. Такое лечение позволяет лучше контролировать заболевание, чем высокие дозы гормональной терапии в виде ингаляций.

Федеральные клинические рекомендации по лечению заболевания у детей, подростков и у взрослых предполагают использование одних и тех же действующих веществ, но в разной дозировке и комбинациях. Например, несмотря на сведения о влиянии кортикостероидных гормонов на рост ребёнка, также отмечается несоизмеримый с этим терапевтический эффект по контролю за заболеванием. Сейчас уже установлено, что неконтролируемая форма астмы влияет на рост ребёнка существенно больше, чем применение гормональных препаратов. Исследования малышей в возрасте от восемнадцати месяцев доказали, что на их темпы роста кортикостероидные препараты не влияют.

Дозировка, препарат или комбинация препаратов подбирается исходя из симптоматики каждого случая БА, и назначается врачом после качественной диагностики.