Алгоритм проведения аускультации лёгких

Методика аускультации уже на протяжении нескольких веков является лидирующей среди способов диагностики. Данный метод актуален и на сегодняшний день. Эта методика диагностирования была разработана Рене Лаэннеком в 1819 г. В свои времена речь шла о большом прорыве в области медицины, но коллеги учёного не приняли его открытие всерьёз. Только спустя долгое время, аускультация лёгких была введена в медицину.

Терминология дыхательных шумов до середины прошлого века не терпела никаких изменений. Они стали возможны из-за технологического прорыва в области электроники. Где-то в 60-х годах для усиления звука издаваемых лёгкими начали пользоваться различными приборами, которые приумножают силу звука.

Разновидности дыхания

Для того чтобы разобраться во всех видах дыхательных феноменов, необходимо понять природу происхождения шумов.

Шумы бывают:

• продолжительные;
• непродолжительные.

В случае непродолжительных шумов возможны хрипы, они могут быть:

• мелкопузырчатые. Данные звуки производят малые бронхи, происходит это из-за воспаления оболочки органов;
• крупнопузырчатые. Их развитие происходит в больших бронхах.

В настоящее время считается, что звук появляется из воздухоносных путей. Исходя из состояния лёгких, шумы изменяют свою конфигурацию.

Чтобы определить тип дыхания, нужно обязательно сравнивать время поступления и выхода воздуха из лёгких.

Алгоритм действий кроется в трёх пунктах:

• определения типов дыханий;
• наличие посторонних шумов;
• в какой фазе дыхания слышны посторонние шумы.

Аускультация лёгких у детей проводится так же, как и у взрослых.

Следует заметить, что человеческое дыхание всегда сопровождается шумами, но, как правило, они могут менять свои свойства, исходя из приобретённых заболеваний.

Образование звуков может происходить в разных местах респираторного тракта. При обследовании их можно выявить на фоне других звуков, которые и называются дополнительными.

Правила проведения аускультации лёгких

Для проведения аускультации лёгких необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• помещение для проведения аускультации должно быть тихим и тёплым;
• из-за движений инструментом по одежде пациента могут возникать лишние шумы, поэтому грудную клетку необходимо оголить;
• стетоскоп нужно плотно прижимать к коже больного, но оказывать сильное давление на раструб не рекомендуется, т. к это препятствует звуковым колебаниям. А для комфорта пациента раструб (особенно если он металлический) нужно нагреть.

Точки аускультации лёгких определяются исходя из видов дыханий, которые нужно исследовать. При правильном диагностировании аускультация лёгких позволит выявить большинство лёгочных заболеваний.

Везикулярное дыхание

Точки выслушивания этого дыхательного феномена кроются в определённых областях лёгких. Формирование шума происходит за счёт перемещения воздуха, который проходит сквозь гортань и трахею. Когда дыхательный просвет перекрыт, шумы могут отсутствовать. Для этого типа дыхания характерно соотношение выдоха и вдоха 1:3.

При наличии хорошо развитого мышечного корсета время, за которое происходит выдох, допускается не слушать.

Во время отхода ко сну или в его время возможно появление ослабленного везикулярного дыхания. Оно может усиливаться во время физических нагрузок или у ребёнка, когда он плачет.

Основные характеристики везикулярного дыхания следующие:

• инспирация в 3 раза длиннее, чем выдох;
• отсутствие промежутка времени между инспирацией и экспирацией.

Дыхательный феномен хорошо прослушивается почти во всех местах грудной части, кроме яремной ямки (углубление в нижней части шеи).

Жёсткое везикулярное дыхание

Инспирация и экспирация при этом типе звучит одинаково, но звучание становится более грубым и сопровождается сухими хрипами. Это происходит из-за увеличенных стенок бронхов. Жёсткое дыхание с усиленным выдохом часто встречается при бронхите.

Пуэрильное дыхание

Пуэрильное дыхание — это один из видов везикулярного дыхания, который проявляется у младенцев возрастом до 7 месяцев, не имеющих отклонений в дыхательной системе. Отличительной особенностью этого подвида является более громкий выдох. Этот тип дыхания не встречается у взрослых.

Бронхиальное дыхание

Помимо везикулярного типа дыхания, можно выделить ещё один вид — бронхиальный. Слушать этот дыхательный феномен нужно рядом с ярёмной ямкой. Это необходимо делать именно там, т. к. в обозначенных местах образуются грубые колебания.

Если данный дыхательный феномен выслушивается в местах, не предусмотренных для него, это может говорить о наличии заболеваний.

Выслушивание бронхиального дыхания показано при:

• пневмонии;
• туберкулёзе;
• тромбоэмболическом инфаркте лёгкого.

Иногда бронхиальный тип приобретает амфорический тип (сопровождается низким, мягким и тихим звуком). Его нужно слушать чуть выше области пневмоторакса. Когда у пациента имеются злокачественные опухоли, данный тип дыхания не будет прослушиваться. Это происходит из-за закупоривания вентилирующих уплотнённых бронхов.

Характеристика бронхиального дыхания:

• равное время инспирацией и экспирации;

• присутствие беззвучного промежутка между фазами;
• у пациентов без патологических отклонений этот дыхательный феномен должен прослушиваться в областях ярёмной ямки и межлопаточной области.

Дыхание бронхами осуществляется с помощью голосовой щели, которая способна менять свой просвет, из-за чего происходит завихрение воздуха.

Бронховезикулярное дыхание

Бронховезикулярный дыхательный феномен представляет собой сочетание свойств бронхиального и везикулярного дыхания. Данное дыхание можно охарактеризовать как более тихое, низкочастотное, в сравнении с бронхиальным. Выслушивать его необходимо между лопаток.

Принцип возникновения бронховезикулярного дыхательного феномена схож с иными типами дыханий. Происхождение звуков начинается в области дыхательных каналов, после чего распространяется дальше по всей системе и потом через тонкую прослойку альвеолярного воздуха поступает в дыхательную систему. Промежуток времени между вдохом и выдохом исчезает, степень фильтрации частот звука намного меньше, чем при везикулярном дыхании, а вот продолжительность дыхания остаётся неизменной. Когда грудной мышечный корсет плохо развит, звук лучше проводится к инструменту, именно поэтому этот дыхательный феномен легче выслушивать у детей и астеников.

Основные признаки бронховезикулярного дыхания:

• равное время инспирацией и экспирации;
• отсутствие промежутка между вдохом и выдохом;
• должен диагностироваться между лопаток.

В случаях заболеваний бронхиальное дыхание может иметь разную силу и тембр звука, это зависит от степени уплотнения лёгких или участка, расположенного в нём.

Хрипы

Дыхательные шумы, которые возникают в трахее и бронхах называются хрипами. Как правило, они появляются при наличии различных масс разной плотности в просвете бронхов. Хрип может быть:

• сухим;
• влажным;
• мелкопузырчатым;
• среднепузырчатым;
• крупнопузырчатым;
• звонким;
• не звонким.

Сухие хрипы

При наличии густой и вязкой мокроты возможно появление сухих хрипов. Это происходит из-за суженых бронхов. Для этого вида хрипа характерен сухой и низкий звук, который как бы посвистывает. Хрип можно прослушать как при выдохе, так и при вдохе. Исходя из посвистывания, можно определить степень сужения бронхов. Высокий тембр звучания возможен при обструкции мелких бронхов, а вот низкий может отмечаться при заболеваниях крупных бронхов. Бронхит или бронхиальная астма, как правило, сопровождается сухим видом хрипов. Выслушивать их нужно над обоими лёгкими.

Влажные хрипы

При скоплениях в лёгких масс небольшой плотности (негустая мокрота, кровь) возможно появление влажных хрипов. Звук, издаваемый при этом виде хрипов похож на лопающиеся пузырьки воздуха, которые проходят через трубку, находящуюся в воде. Звучание напрямую зависит от места нахождения мокроты. Чаще всего эти хрипы образуются при хроническом бронхите, бронхиальной астме.

Свидетельством перибронхиального процесса является обнаружение звонких, влажных, мелкопузырчатых хрипов. Их наличие в нижних участках лёгких может также свидетельствовать о заболевании туберкулёзом, а в нижних – о пневмонии. Реже встречаются среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, их наличие может говорить о частично заполненных жидкостью полостей. В случаях заболеваний бронхов эти хрипы совершенно различны по своим качествам. При воспалениях лёгких различной тяжести, определять эти хрипы нужно в месте, где звук становится глухим.

Крепитация

Этот вид дыхания слышится в виде треска, который появляется в конце фазы выдоха. Крепитация, как правило, свидетельствует о наличии воспаления лёгких. Слушать это дыхание необходимо на определённых участках грудной клетки. При выслушивании шума трения плевры, можно услышать как мягкое, так и грубое звучание. Восприниматься этот звук должен недалеко от уха, в некоторых случаях его можно прощупать.

Точки выслушивания лёгких при данных шумах находятся в нижней части спины с боковой стороны. Дело в том, что плевральные части с этой стороны обладают наибольшей подвижностью. Крепитацию необходимо выслушивать только на крайней стадии вдоха. Трение плевры может усиливаться с углублением дыхания при наклонах туловища, но усиление после кашля наблюдаться не будет. В тех местах, где происходит трение плевры, пациент может ощущать сильные болевые ощущения, которые при более глубоком вдохе нарастают.

При исследовании лёгких обращают внимание на бронхофонию. Этот метод заключается в выводе голоса в область грудной клетки. Чтобы чётко диагностировать, бронхофонию необходимо слушать пациента во время тихого разговора. Время существования шумов, создаваемых плеврой, разное. Колебание времени зависит от вида болезни: если рассмотреть плеврит, то продолжительность шумов будет составлять около 120-140 минут, после чего она исчезает. Шумы могут уняться только спустя неделю.

Есть зафиксированные случаи, при которых продолжительность шумов составляла несколько лет.

Образование шума, создаваемого плеврой, зависит от расположения её воспалённой части. По статистике данные шумы чаще выявляются в нижних частях лёгочной системы. Это происходит из-за наибольшей подвижности именно этой части лёгких. Иногда шум можно выслушать в верхней части лёгочной системы (чаще это наблюдается при туберкулёзе). Если очаг воспаления располагается в месте соприкосновения плевры с сердечной системой, есть шансы появления плевроперикардиального шума. Услышать его можно не только во время дыхания, но и при сокращениях сердца. Если после кашля наблюдается хрипы, то, скорее всего, это не трения плевры. При оказании более сильного давления на прибор диагностирования, шумы, издаваемые трением плевры, будут громче, чем хрипы.

Таким образом, аускультация лёгких в настоящее время занимает ведущую позицию среди методов диагностики заболеваний. При грамотном использовании этого метода можно выявить большое количество болезней и патологий.