Тромбоэмболия лёгочной артерии сопровождается перекрытием просвета главной артерии или его ветвей. Характеризуется резким снижением скорости кровотока в органах дыхания и формированием спазма в артериолах. Среди других этиологических факторов в развитии смерти от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на 3-м месте.
Что становится причиной развития
ТЭЛА – это состояние, при котором происходит закупорка сосуда тромбом. Наиболее часто встречающимся этиологическим фактором является отрыв эмбола из вен нижних конечностей. Обычно это подвздошно-бедренные.
Причины развития ТЭЛА напрямую зависят от группы факторов. В этом вопросе внимание отводится условиям, которые способствуют формированию глубокого тромбоза вен. К этой группе относят:
- Генетическую особенность пациента. В этом случае рассматриваются дефекты, которые приводят к повышенной свёртываемости крови. Обычно это устойчивость к протеину С, дефицит антитромбина III.
- Возраст. В группе риска находятся лица после 40 лет. Связано это с приобретением к этому периоду жизни большого количества заболеваний, которые способствуют развитию ТЭЛА. К примеру, это инфаркт миокарда или онкологические процессы.
- Лица, перенёсшие инсульт. В 30% случаев возникают тромботические осложнения, которые могут привести к закупорке основного сосуда.
- Длительное положение лёжа. Считается, что иммобилизация даже на неделю способствует повышению риска тромбоза.
- Приём контрацептивов длительное время в более старшем возрасте. Особенно при наличии у женщины склонности к гиперкоагуляции.
Также факторами риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии являются инвазивные и обширные операции, частые и тяжёлые переломы костей нижних конечностей, беременность, болезнь Крона, ожирение.
Источник тромба
Лёгочная артерия закупоривается при попадании в неё эмбола. Учитывая вышесказанное, тромб может появиться из глубоких вен нижних конечностей. В медицине есть случаи и других источников, откуда происходит миграция. К таковым относят вены:
- бассейн нижний полой;
- подвздошные;
- сплетения таза;
- голени, бедра.
При проведении диагностических манипуляций источником могут стать сосуды, которые располагаются в верхних конечностях. Также местом, откуда появляется тромб, может стать сердце. Случается такое достаточно редко, но в медицине присутствуют такие ситуации.
Величина тромба напрямую зависит от калибра сосуда, в котором он образовался. Обычно источником массивной ТЭЛЫ являются вены нижних конечностей, в частности голени.
Механизм возникновения
В патогенез тромбоэмболии лёгких выделяют несколько звеньев. Тяжесть течения определяется размером эмбола. Дополнительный вклад в течение вносит наличие сопутствующей патологии со стороны сердца и сосудов. Механизм развития представлен следующим образом:
- Закупорка основного ствола или его ветвей.
- Это сопровождается спазмом бронхов и мелких артериол.
- Компенсаторно возникают анастомозы и шунты, которые помогают отводить кровь.
- В результате формируется перераспределение основного кровотока.
Дополнительно возникает артериальная гипертензия, возрастает ЧСС. Формируется перегрузка в области сердца, а именно правых его отделов, что приводит к его расширению или дилатации. В результате этого увеличивается потребность миокарда в кислороде. Индекс сердца начинает падать. Формируется ишемия, которая обусловлена не только гипоксией, но и перетягиванием большей части перикарда за счёт дилатации правых отделов, одновременного сдавления левых.
Тромбоэмболия лёгочной артерии – это заболевание с тяжёлым патогенезом. При таком состоянии происходит ряд гемодинамических изменений, которые обуславливают развитие клинической картины. Также все зависит от диаметра тромба и вида закупоренного сосуда.
Какие виды выделяют
В основе классификации лежит тип сосуда, в который мигрировал тромб. В соответствии с этим выделяют:
- массивную, при которой эмбол располагается в основных артериях или главном стволе;
- субмассивную, когда тромб мигрирует в мелкие ветки;
- эмболия ветвей лёгочной артерии.
В последнем варианте сгусток крови располагается в субдолевой или даже в сегментарной ветви. В зависимости от этого возникают гемодинамические нарушения.
Для массивной характерно:
- повышение диастолического давления, и в большинстве случаев систолического в области правого отдела;
- формируется острое нарушение в работе сердца.
Субмассивная сопровождается:
- уменьшением уровня сердечного выброса;
- повышением давления до АГ;
- формированием участков, которые не получают достаточного количества кислорода.
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии:
- функции желудочка справа нарушаются незначительно;
- давление при этом может быть абсолютно нормальным;
- проводит к лёгочной гипертензии;
- в некоторых случаях осложняется инфарктом лёгкого.
Наиболее благоприятным в течении считается последний вид ТЭЛА.
Основные симптомы
Дебют клиник может сопровождаться различными признаками. Это сильно затрудняет диагностику. Выделяют два вида симптомов ТЭЛА в зависимости от ведущего комплекса: циркуляторная и респираторная форма.
Массивная ТЭЛА в первом случае сопровождается резким коллапсом, то есть падением АД. Проявляется следующими симптомами:
- внезапной потерей сознания;
- приступа удушья;
- резкой и выраженной болью в грудной клетки.
Признаки тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются изменением цвета кожи на синий и увеличением в размере шейных вен.
Обычно возникает перерастяжение капсулы печени, что сопровождается сильной болью в животе.
Массивная форма ТЭЛА может сопровождаться формированием острого лёгочного сердца. Для него характерна выраженная одышка, боли в груди, снижение давления. Церебральный тип протекает в виде потери сознания с судорогами.
Респираторная форма ТЭЛА
Характеризуется основными симптомами инфаркта в области лёгких. Появляются следующими признаками:
- болью в средней части грудной клетки, которая увеличивается при дыхании;
- повышением температуры или гипертермией;
- заметная и непроходящая отдышка;
- учащение пульса.
При лёгочной тромбоэмболии специфические симптомы укладываются в комплексное нарушение работы сердца и его сосудов. Резко возникает падением АД, сильная жгучая боль в области груди, выраженные приступы удушья.
У 20% больных, которые попадают в клинику, обнаруживается бледность кожи. Объясняется это спазмированием сосудов, располагающихся периферически.
Тромбоэмболия дистальных ветвей
У части пациентов патология формируется на фоне изначально неизменённого сердца. Если обратиться к классификации, то речь пойдёт о тромбозе мелких веток артерии. Как таковой опасности для пациента такой вид не представляет.
Особенность заключается в том, что она может стать источником массивной формы. Сопровождается инфарктной пневмонией. Основные симптомы:
- снижение давления;
- боль в животе;
- одышка.
В любом случаев все пациенты с таким видом ТЭЛЫ обследуются для определения более крупного вида тромба.
Известны примеры возникновения парадоксальной эмболии. Она сопровождается выходом тромба из правого отдела в системный кровоток. Возникают такие состояния при дефекте перегородки или неполном сращении овального окна. Обычно эмболы мигрируют в сосуды головного мозга, реже в конечности.
Что появляется на ЭКГ
Изменения обычно носят неспецифический характер. Помогает в постановке диагноза и его верификации. Признаки ТЭЛА на плёнке ЭКГ следующие:
- появляется патологический зубец Q;
- глубокий S в первом отведении;
- высокий Р;
- полная или частичная блокада ножек пучка Гиса;
- признаки фибрилляции предсердия;
- ОСЭ более чем на 90.
ЭКГ проводится при появлении первых признаков, напоминающих ТЭЛУ. С помощью этого метода можно отличить инфаркт от возникшей эмболии.
Диагностика
Для определения ТЭЛЫ прибегают к лабораторным методам. Специфичным является определение в крови специального Д-димера. Его концентрация увеличивается в несколько раз, что расценивают как достоверный критерий. Дополнительно проводят исследование газового состава. Определяется сниженное количество кислорода и углекислого газа. Если развивается инфаркт сердца или лёгочной ткани, то в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.
Основная роль в диагностике отводится инструментальным методам.
Сцинтиграфия
Помогает в визуализации сосудистого русла лёгких. Определяют участки сниженной перфузии. Несмотря на это, метод является не полностью специфичным, так как показывает изменения такого характера любой природы.
ЭХОКГ
На фоне ТЭЛА можно определить признаки расширения правого желудочка. Также с помощью ЭХОКГ выявляют смещение перегородки сердца и проявления легочной гипертензии.
Исследование сосудов лёгких
Выступает в роли золотого стандарта. С его помощью можно точно определить локализацию тромба и его размеры. При проведении исследования виднеется место, где происходит обрыв ветви артерии и заметен чёткий контур эмбола.
Постановка диагноза
Проблема заключается в том, что с ТЭЛА больных привозят в клинику с подозрением на иную болезнь. Обычно эмболию путают с инфарктом миокарда, так как имеется схожесть в симптомах в виде> острой боли в грудной клетке. По этой причине для правильной постановки диагноза прибегают к проведению стандартной ЭКГ, а затем рентгенографии.
Затем пациенту проводят ЭХОКГ, сцинтиграфию и лабораторные исследования. На основании этих данных решается вопрос о способах и методах терапии.
Осмотр
Позволяет предварительно поставить диагноза без проведения специальных методов обследования. При появлении ТЭЛА у пациентов отмечается выраженное набухание шейных вен, заметная глазу пульсация этой области. Также при перкуссии определяется расширение границ сердца. При выслушивании появляются влажные хрипы или шум трения плевры.
Лечебные мероприятия
Лёгочная тромбоэмболия – это такое состояние, которое требует срочной и неотложной медицинской помощи. Вся терапия проводится в нескольких направлениях:
- Поддержка адекватного кровообращения и дыхания.
- Своевременное растворение тромба.
- Хирургическое лечение.
Развитие острой недостаточности сердца является причиной летального исхода у пациентов. Поэтому для больных в рамках первой помощи проводится подача кислорода. Основная роль отводится тромболитическому лечению. Проводится в следующем порядке:
- прибегают к использованию Стрептокиназы;
- дают по 1,5 ед в течение 2 часов;
- дополнительно применяют Урокиназу или активатор плазминогена.
Эффективность от проводимой терапии оценивают по уровню снижения давления в системе лёгочной артерии. Далее используют антикоагулянты. Для этих целей применяют Гепарин. Данный препарат помогает стабилизировать состояние тромба и предотвратить его дальнейшее увеличение в размерах.
Обязательно проводится купирование болевого синдрома. С этой целью используют анальгетики. Они позволяют уменьшить основные симптомы ТЭЛА, снять выраженность одышки.
Лечится ТЭЛА также с помощью хирургического метода. Своевременное удаление эмбола является эффективным методом терапии. Особенно часто прибегают к этому способу при наличии противопоказаний к применению тромболитиков.
Прогноз
Смертность составляет 30% при отсутствии своевременного лечения и распознания болезни. На фоне массивной ТЭЛА летальность достигает 100%. На фоне рецидивов погибает 25%. Основные условия, которые приводят к смерти после эмболии: сердечно-сосудистые осложнения и пневмония.
Эти два состояния считаются последствиями после развития ТЭЛА. Прогноза зачастую зависит от стадии развития. В острую стадию пациент может умереть даже при незначительных клинических проявлениях. В целом эмболы более крупного размера представляют наибольшую опасность для жизни. форме носит благоприятный характер. Обычно она возникает через 5 недель. Риск смертельного исхода возрастает при отсутствии качественной антикоагулянтной терапии.
В подострую стадию всё будет зависеть от лизиса тромба и восстановления кровотока. В целом можно выделить несколько аспектов, определяющих прогноз:
- своевременность проводимого лечения;
- присутствие факторов риска, о которых говорилось выше;
- сопутствующая сердечная и сосудистая патология.
Жизнь пациентов после ТЭЛА определяется в большинстве случаев наличием отягощающих факторов. К таковым относят онкологическое заболевание, поражение сердца, инсульт в анамнезе.
Хроническая посттромботическая лёгочная гипертензия
Такое состояние возникает на фоне отсутствия лизиса или растворения тромба. В результате возникает хроническое сужение ствола лёгочной артерии или её ветвей. Можно расценивать как последствия после ТЭЛА. Дополнительно может возникать при отсутствии своевременного лечения и правильного распознания эмболии. В результате формируется сужение сосуда. У таких пациентов присутствуют следующие симптомы:
- Одышка. Возникает в состоянии покоя. При физической активности интенсивность затруднения дыхания возрастает в несколько раз. Пациент не может спокойно вдохнуть и выдохнуть, что заметно ограничивает его трудовую деятельность.
- Кашель. Усиливается на фоне эмоциональной нестабильности и повышенной активности.
- Кровь в мокроте.
- Периодическая или постоянная боль в области грудной клетки. Связана с перерастяжением лёгочного ствола в силу его стеноза.
- Кожа приобретает синюшний оттенок.
Дополнительно появляется акроцианоз. Сопровождается посинением кожи на нижних конечностях. При обследовании таких пациентов отмечается шум в области стеноза. На рентгенограмме могут быть признаки хронической окклюзии ствола. Обязательным исследованием является ЭхоКГ.
Как предотвратить развитие ТЭЛА
Все рекомендации по профилактике сводятся к факторам риска. На их основании необходимо:
- Механические средства, которые ускоряют кровоток. К таковым относят компрессию воздухом после оперативного вмешательства.
- Также рекомендуется ранее вставание на ноги.
- Необходимо носить эластичные чулки.
- При длительных и больших операциях пациентам предварительно вводят низкое количество Гепарина.
В качестве первичной профилактики следует прибегнуть к здоровому образу жизни. Необходимо заниматься адекватной физической активностью, следить за своим питанием. Большое значение отводится предотвращению развитию варикозного расширения вен на нижних конечностях. Для этих целей проводят гимнастику для ног, которая помогает усилить отток крови.
Вторичная профилактика
Направлена на предотвращения развития рецидива. С этой целью рекомендуется:
- использовать антикоагулянты;
- при необходимости установить кава-фильтр.
В плане реабилитации всем больным после ТЭЛА на протяжении 3 месяцев назначают антагонисты витамина К. Если эмболия возникла впервые и у пациента нет риска развития массивного кровотечения, то прибегают к применению антикоагулянтов.
Назначение препаратов после ТЭЛА проводится врачом с учётом состояния и списка противопоказаний. Поэтому все лекарства подбираются строго индивидуально.
