Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов может быть частью первичного туберкулёзного комплекса, но чаще развивается как самостоятельное заболевание. Болезнь диагностируется преимущественно у детей и подростков. Для туберкулёзного бронхоаденита свойственно хроническое течение с постепенным нарастанием признаков болезни.
Причины возникновения туберкулёза
Возбудителем туберкулёза является палочка Коха из рода Mycobacterium. Микобактерии – полиморфные палочки, склонные к ветвлению. Устойчивы к высушиванию, воздействию кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ. Хорошо сохраняются во внешней среде.
Микобактерии туберкулёза распространяются чаще всего воздушно-капельным путём, но возможно заражение через раневую поверхность, при употреблении заражённых пищевых продуктов. Известны случаи инфицирования ребёнка больной матерью при родах или в период грудного вскармливания.
Контакт с возбудителем не всегда приводит к заболеванию туберкулёзом. Вероятность заражения возрастает при:
- длительном контакте с больным открытой формой туберкулёза,
- врождённых и приобретённых иммунодефицитах,
- проживании в неблагоприятных бытовых условиях,
- гиповитаминозах,
- неправильном питании,
- переутомлении,
- стрессе,
- курении,
- алкоголизме,
- наличии хронических заболеваний (сахарном диабете, язве желудка и двенадцатипёрстной кишки, бронхиальной астме).
В группе риска находятся дети и взрослые, не прошедшие вакцинацию против туберкулёза.
Патогенез заболевания
При проникновении в организм микобактерий туберкулёза, в органах иммунной системы развиваются защитные реакции, направленные на предотвращение распространения возбудителя и его уничтожение. Очаги первичного туберкулёза формируются на фоне внешнего клинического благополучия. Заболевание прогрессирует при снижении иммунитета. Возбудитель с током лимфы рассеивается из поражённых лимфоузлов, в других тканях и органах образуются очаги дессеминации.
Выделяют три формы туберкулёза внутригрудных лимфоузлов:
- опухолевидную,
- инфильтративную,
- малую.
Малая форма туберкулёза отличается незначительным воспалением лимфоузлов, которые увеличиваются до 0,5-1,5 см. Симптомы слабо выражены. При отсутствии своевременного лечения отмершие участки лимфоидной ткани замещаются солями кальция.
При инфильтративной или гиперпластической разновидности заболевания отмечается умеренное увеличение поражённого лимфоузла. Образуется гранулёма – туберкулёзный бугорок округлой формы. Воспаление может развиваться как в капсуле лимфатического узла, так и за её пределами. Гранулёмы бывают экссудативными, экссудативно-продуктивными и некротическими.
Опухолевидная или казеозная форма туберкулёза отличается острым или подострым течением. Патологический процесс локализован в капсулах внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются до 5 см в диаметре. Бронхоаденит трудно дифференцировать на начальной стадии заболевания, так как воспалительный процесс носит неспецифический характер. В следующей фазе воспаления появляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, характерные для туберкулёза. Ткани подвергаются некрозу с образованием творожистых казеозных масс. В туберкулёзном очаге также содержатся лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты.
Преобладание в поражённом лимфоузле процессов экссудации, разрастания тканей или некроза зависит от реактивности организма и свойств возбудителя.
Симптомы заболевания
Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов у детей и подростков в связи с массовой вакцинацией протекает без выраженных симптомов. Проявления болезни схожи с симптомами других инфекционных заболеваний:
- повышение температуры до субфебрильных значений,
- кашель,
- потливость,
- снижение аппетита,
- бледность кожи,
- потеря массы тела,
- нервозность или подавленность,
- общая слабость.
У детей младшего возраста бронхи более эластичны, чем у взрослых, и могут сдавливаться увеличенными лимфоузлами. При этом у больных появляется кашель с двумя тонами – высоким свистящим и низким сиплым. Взрослые страдают от сдавливания бронхов при длительном заболевании, когда лимфоузлы значительно увеличены в размере и содержат кальцинаты.
У подростков и взрослых кашель коклюшеподобный, в начале болезни сухой, затем сопровождается выделением мокроты. Он может быть вызван раздражением слизистой оболочки бронхов или развитием бронхолёгочного свища. Поражение микобактериями нервных окончаний приводит к развитию бронхоспазма.
У маленьких детей значительное увеличение лимфоузлов провоцирует приступы удушья. Дыхание становится прерывистым, нарастают признаки гипоксии. Чтобы облегчить состояние ребёнка, следует перевернуть его на живот, сместив вперёд поражённый лимфоузел.
При первичном туберкулёзе помимо симптомов интоксикации наблюдаются аллергические реакции на токсин микобактерий – фликтенулёзный конъюнктивит, васкулит, узловатая эритема. На фоне туберкулёза обостряются хронические заболевания, снижается устойчивость к инфекциям.
Диагностика
Диагностировать болезнь при осмотре и аускультации больного очень сложно в связи с тем, что внутригрудные лимфоузлы находятся в глубине грудной клетки. Предположить заболевание туберкулёзом врач может в том случае, если:
- периферические сосуды грудной клетки расширены,
- при надавливании на остистые отростки верхнегрудных позвонков возникают болезненные ощущения,
- при пальпации лимфоузлов обнаруживаются уплотнения веретенообразной формы,
- при аускультации обнаруживается притупление перкуторного звука, бронхофония, трахеальное дыхание ниже I грудного позвонка.
После сбора анамнеза и осмотра врач должен направить больного на дополнительное обследование.
При рентгенологической диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов снимки делают в боковых и переднезадней проекциях, так как с помощью стандартных рентгенограмм выявить нарушения не удаётся. Корни лёгких увеличиваются, асимметрично удлиняются и расширяются. Часто отмечается уплотнение междолевой плевры. При гиперпластической форме бронхоаденита контуры корней лёгких нечёткие и размытые вследствие инфильтрации тканей. После лечения спустя 5-6 месяцев появляются рубцовые деформации, в поражённых очагах начинается отложение солей кальция. При опухолевидной форме корни лёгких выпуклые и чётко очерченные.
Компьютерная томография помогает обнаружить заболевание в тех случаях, когда на фоне выраженных клинических симптомов отсутствуют рентгенологические изменения.
У детей при диагностике туберкулёза лимфоузлов оценивают изменение реакции на пробу Манту. Чаще всего положительная проба становится основанием для дополнительного обследования. Проба может быть ложноположительной при недавно перенесённых инфекциях и аллергии на туберкулин. Ложноотрицательный результат возможен при недавнем заражении и иммунодефиците.
Общий анализ крови не показывает существенных отклонений от нормы. Обнаруживается незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При казеозной форме заболевания снижается содержание лимфоцитов в крови.
Микобактерии туберкулёза в больших количествах содержатся в промывных водах желудка и бронхов, мокроте.
Проводится дифференциальная диагностика с бронхоаденитами другой этиологии, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, метастазами раковых опухолей, саркоидозом, доброкачественными новообразованиями.
Лечение
Лечение туберкулёза внутригрудных лимфоузлов проводится в условиях стационара и длится от 4 до 18 месяцев. Больным назначается противотуберкулёзная химиотерапия в комплексе с иммуномодуляторами, гепатопротекторами, глюкокортикоидами. Лечение затруднено тем, что препараты проникают в лимфатические узлы в очень небольших количествах.
При туберкулёзе используют:
- изониазид,
- рифампицин,
- пиразинамид,
- этамбутол,
- этионамид.
Сочетание препаратов и длительность лечения определяет лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания, чувствительности микобактерий к лекарственным средствам и наличии сопутствующих заболеваний.
При туберкулёзе показаны физиотерапевтические процедуры и усиленное питание. Больной должен получать пищу, богатую белками и витаминами.
При образовании туберкулём, развитии осложнений и отсутствии положительных результатов медикаментозного лечения проводят хирургическое удаление поражённых внутригрудныхлимфатических узлов.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Легче поддаются излечению малая и инфильтративная формы туберкулёза.
Осложнения туберкулёза внутригрудных лимфоузлов
При несвоевременном и малоэффективном лечении заболевание переходит в хроническую форму. Внутригрудные лимфатические узлы подвергаются патологическим изменениям – кальцинации, фиброзу, казеозному некрозу.
Возможно поражение лёгких с образованием свища в бронх. Увеличенные лимфоузлы или некротические массы могут сдавливать бронх, нарушая его проходимость. Развивается коллапс доли или сегмента лёгкого, ателектаз.
Частым осложнением бронхоаденита является междолевой плеврит. После выздоровления уплотнение плевры сохраняется многие годы.
Возможен прорыв казеозных масс из поражённого лимфоузла в дренирующий бронх с образованием лимфогенной каверны.
Возбудитель может распространяться с током лимфы и поражать другие органы. Чаще всего обсеменению подвергаются верхние доли лёгких. К поздним осложнениям туберкулёза относятся прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье, лёгочные кровотечения, бронхолитиаз.
