Инфаркт лёгкого – это кровоизлияние в ткань (паренхиму) на фоне тромбоза лёгочной артерии. Образовавшийся в крупном кровеносном сосуде сгусток способствует нагнетанию давления, в результате чего стенка артерии истончается и формируется диффузное кровоизлияние. Это острое, опасное для жизни состояние, которое требует немедленной госпитализации и проведения интенсивной терапии. Патология часто сопровождается присоединением бактериальной инфекции и развитием осложнений.
Причины и патогенез заболевания
На первом месте в группу риска входят люди, в анамнезе которых есть заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к образованию тромба в сосудах:
- ишемическая болезнь сердца;
- инфаркт миокарда;
- мерцательная аритмия;
- инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
- кардиомиопатия (поражение миокарда не воспалительного характера, сопровождается сердечной недостаточностью);
- миксома предсердия (доброкачественная опухоль);
- васкулит (группа заболеваний, при которых разрушается стенка кровеносных сосудов).
В камерах сердца или в периферических сосудах образуются тромбы разных размеров, которые с кровотоком попадают в малый круг кровообращения.
Причиной патологии могут быть тромбофлебиты глубоких вен конечностей или таза (воспаление сосудистой стенки). Наиболее опасны флотирующие тромбы. Это большие сгустки крови, которые прикреплены к стенке вены или артерии, существенно нарушающие кровоток. Они в любой момент могут оторваться и стать причиной инфаркта лёгкого.
Болезнь может развиться в результате перелома крупных трубчатых костей (бедро). Создание неподвижности конечности (иммобилизация) и длительный постельный режим приводит к эмбологенному тромбозу (слабо связанные со стенкой сосуда сгустки, которые постоянно мигрируют в кровеносном русле).
В группу риска попадают беременные женщины, так как у них повышается риск развития венозного тромбоза. Опасность увеличивается во время родов и в послеродовой период. Также возможно развитие инфаркта при длительном использовании гормональных оральных контрацептивов (эстрогенов).
Иногда патология формируется после хирургического лечения на органах малого и большого таза, грудной клетки. Операции, после которых образуются тромбы:
- гинекологические;
- обширные абдоминальные (брюшная полость);
- торакальные (грудная клетка);
- удаление геморроя.
Вторичные факторы, способствующие появлению инфаркта лёгких:
- рецидивирующие тромбозы вен;
- наследственность;
- возраст после 60 лет;
- эндокринные нарушения (ожирение);
- опухоли внутренних органов;
- прогрессирующее повышение давления в лёгочных сосудах;
- серповидноклеточная анемия (наследственное нарушение строения гемоглобина);
- увеличение числа эритроцитов в крови;
- снижение количества тромбоцитов в крови на фоне длительного применения гепарина;
- нарушение свёртываемости крови.
Острое состояние инфаркта развивается в течение суток. Это происходит сразу после закупорки тромбом вервей артерий, которые расположены в долях или сегментах лёгкого. Пик патологических преобразований приходится на 7 сутки.
Поражённый диффузным кровоизлиянием участок темно-вишнёвого цвета. Сама паренхима уплотнённая, возвышается над поверхностью здоровой ткани. Плевральные листки приобретают тусклый матовый оттенок. Между ними скапливается геморрагическая жидкость (экссудат с большим содержанием эритроцитов).
Крупный тромб препятствует физиологическому кровотоку, нарушает газообмен и приводит к гипоксии (кислородному голоданию). Как ответная реакция происходит рефлекторное сужение сосудов в малом круге кровообращения и повышается давление. При этом увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца.
Клиническая картина заболевания
Заболевание развивается остро и всегда сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Они проявляются на 2-3 сутки после кровоизлияния.
Из-за гипоксии и накопления в крови углекислого газа развивается цианоз (синий оттенок кожи) и инспираторная одышка (затруднённый выдох). Формируется правожелудочковая сердечная недостаточность, которая проявляется такими симптомами:
- тахикардия (учащённое сердцебиение);
- набухание и пульсация яремных вен (располагаются на шее);
- отёк органов дыхания;
- снижение артериального давления.
Отличительный признак – острая боль в области грудной клетки. Она возникает внезапно и напоминает сердечный приступ. Болевые ощущения резко усиливаются при глубоком дыхании, смене положения, любых движениях. Это связано с тем, что в области некротического участка паренхимы воспаляется плевра. Если патологический участок расположен рядом с диафрагмой, то симптомы схожи с состоянием «острый живот», как при остром панкреатите, прободной язве.
У каждого второго пациента геморрагический инфаркт лёгкого сопровождается кровохарканием. В мокроте наблюдаются прожилки крови цвета ржавчины, как при крупозной пневмонии. У 5% больных открывается лёгочное кровотечение.
Субфебрильная температура сохраняется в течение 1-2 недель. Если у пациента развивается на фоне инфаркта пневмония, то t° повышается до 39°C. Усиливается одышка и частота дыхания (от 20 вдохов в минуту и более). Частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту (норма 60-80). Резко понижается артериальное давление, есть риск развития коллапса.
Осложнения патологии
У 50% пациентов инфаркт сопровождается плевритом (геморрагическим или серозным). Также бывает отёк лёгкого или гипостаз (застой экссудата или крови).
Иногда проявляются церебральные расстройства:
- судороги;
- двоение в глазах;
- потеря сознания;
- кома.
Из-за усиленного распада гемоглобина, воспаления печени и нарушения её функциональности развивается желтуха.
Возможно появление диспепсических расстройств – тошнота, рвота, расстройства стула, боли в брюшной полости.
Тяжёлые осложнения:
- постинфарктная пневмония;
- кандидоз лёгких – грибковое поражение паренхимы;
- абсцесс лёгкого (абсцедирующая пневмония) – гнойно-деструктивный процесс в тканях, имеет чёткие границы (гнойное расплавление паренхимы, заключённое в капсулу);
- гангрена лёгкого – гнойный некроз больших участков органа.
Наиболее частым последствием является бактериальная инфарктная пневмония. Чем шире область некроза тканей, тем больше вероятность присоединения инфекционной микрофлоры.
Постинфарктные абсцессы способствуют развитию спонтанного пневмоторакса – скопление воздуха в плевральной полости.
После перенесённого инфаркта лёгкого в органе всегда формируются рубцы. Поражённая паренхима заменяется соединительной тканью. После перенесённого приступа плотные фиброзные участки больших размеров формируются на протяжении 3-4 месяцев. Мелкие рубцы можно обнаружить на рентгеновском снимке уже через 3-4 недели.
Диагностика лёгочной патологии
Для постановки диагноза пациент проходит осмотр у пульмонолога и кардиолога. После сбора анамнеза проводят физикальное обследование. При аускультации отмечается ослабленное дыхание, шумы, связанные с трением плевры. Прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, ритм сердца напоминает топот скачущей лошади (трёхчленный сердечный ритм). Слышны систолические шумы, усиление второго тона над аортой (связано с повышением давления в аорте). Для перкуссии характерно укорочение звука. При пальпации печень увеличена, болезненна, её границы смещены.
Лабораторные показатели крови:
- незначительное повышение лейкоцитов;
- увеличение количества общего билирубина;
- повышение ЛДГ – внутриклеточный фермент.
При ЭКГ наблюдаются признаки перегрузки в работе правого предсердия, нарушение проведения нервных импульсов в миокарде. На эхокардиографии маркеры, характеризующие инфаркт лёгкого, свидетельствуют о расширении правого желудочка и уменьшения объёма его произвольных движений. Также видны признаки повышения лёгочного давления, наличие сгустков крови в правых отделах сердца.
По результатам ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) обнаруживаются тромбы в глубоких венах нижних конечностей.
Рентген лёгких делают в двух проекциях – прямой и боковой. На снимках корень лёгкого деформирован и расширен. Некротические участки менее прозрачны, имеют вид клина. В плевральной полости присутствует выпот (жидкость).
При рентгене лёгочных артерий с применением контрастного вещества (ангиопульмонография) видна обструкция (закупорка просвета) кровеносных сосудов, что обусловлено внутренними дефектами наполнения.
Для оценки функции лёгких и выявления сбоев вентиляции или кровообращения проводят сцинтиграфию. Это диагностический метод, при котором в организм вводят радиоактивные изотопы, что позволяет получить двухмерное изображение на гамма-томографе.
Так как клиническая картина схожа с другими заболеваниями, важно дифференцировать геморрагический инфаркт лёгкого и исключить такие состояния:
- крупозная пневмония – острое инфекционное воспаление лёгких, которое охватывает как сегменты, так и целые доли;
- ателектаз лёгкого – спадение доли;
- спонтанный пневмоторакс;
- инфаркт миокарда;
- миокардит – воспаление сердечной мышцы;
- перикардит – воспаление околосердечной сумки;
- перелом рёбер.
Интенсивная терапия и методы лечения
При развитии признаков поражения лёгкого нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. После проведения мер по профилактике болевого шока человека доставляют в больницу, в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Лечение направлено на остановку формирования новых тромбов и прекращения увеличения размеров имеющихся сгустков. Для этого используют антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитические (растворяющие) средства способствуют рассасыванию тромбов, уменьшают спазм бронхов и кровеносных сосудов.
Препараты, с помощью которых лечат инфаркт:
- Гепарин – вещество, выделенное из печени, которое препятствует свёртыванию крови. Лекарство вводят подкожно или внутривенно струйно, в тяжёлых случаях – первые дни капельно, затем внутримышечно. Терапевтический курс составляет 5-6 дней.
- Фраксипарин – надропарин кальция, низкомолекулярный гепарин. Преимущество – почти не влияет на функциональность клеток крови. Препарат вводят только подкожно.
- Варфарин – варфарин натрия, антикоагулянт. Производится в виде таблеток для приёма внутрь.
- Фенилин – фениндион, антитромботическое средство. Выпускается в виде таблеток, принимается перорально.
Инфаркт лёгкого требует проведения тромболитической терапии. Её цель – удаление тромба и восстановление полноценного кровотока в сосудах. Для этого используют такие препараты:
- Стрептокиназа – белок, очищенный фермент штаммов стрептококка. Растворяет тромбы, особенно свежие. Лекарство предназначено для внутривенного введения. Курс лечения 5 дней.
- Урокиназа – фермент, расщепляет тромб на мелкие фрагменты, снижает вязкость крови. Раствор назначают внутривенно капельно.
- Альтеплаза – тромболитическое средство. Противопоказано при тяжёлой патологии печени (цирроз, активный гепатит, печёночная недостаточность).
Для купирования болевых симптомов назначают ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства – Парацетамол, Аспирин, Бутадион, Анальгин, Диклофенак, Индометацин, Нимесил. При сильных болевых приступах применяют обезболивающие препараты наркотического происхождения – Морфин, Омнопон, Кодеин, Промедол, Трамадол, Фентанил.
При инфаркте паренхимы нельзя использовать кровеостанавливающие средства. Наличие крови в бронхиальной слизи – это следствие тромбоза, а не кровотечения.
При инфекционном осложнении инфаркта назначают антибактериальную терапию. Если у пациента падает артериальное давление и развивается шоковое состояние, делают внутривенные вливания солевых растворов – NaCl 0,9%, Аминол, раствор Рингера, Ацесоль, Декстроза, Дисоль, Трисоль. При стремительном снижении давления показаны вазопрессоры (сужают сосуды) – Норадреналин, Фенилэфрин, Метараминол. Если у пациента развился спазм бронхов, делают инъекции Эуфиллина.
К хирургическим методам лечения прибегают только в том случае, если больному противопоказана антикоагуляционная терапия.
Инфаркт лёгких – это патология, опасная для жизни, но при своевременной помощи правильном лечении она не представляет угрозы для жизни. Статистика выздоровлений благоприятная. Смерть от инфаркта наступает редко, она случается на фоне прогрессирующих осложнений.
