Нозокомиальная пневмония: причины, симптомы, диагностика и лечение

Внутрибольничная инфекция часто поражает ослабленных пациентов, находящихся на лечении. Нозокомиальная пневмония – это воспалительный процесс в лёгких, приобретённый в условиях стационара. Но таковой она является в том случае, если больной поступил в медицинское учреждение, не имея активной инфекции в организме.

Что такое нозокомиальная пневмония

Заболевание имеет свои отличительные признаки, по которым его можно дифференцировать:

• Пациенты заражаются этим видом пневмонии только в условиях стационара, возбудителем может быть бактерия, вирус или протозойные (простейшие микроорганизмы).
• Заражение может быть связано с медицинскими манипуляциями или быть самостоятельным.
• Воспалительный процесс может иметь постоянную локализацию или перейти в септическую форму.
• Обычно возбудитель попадает в организм извне, но могут активироваться внутренние патологические бактерии.

Пневмония развивается за 48 часов пребывания в больнице и поражает альвеолярные ацинусы. У больных, перенёсших операцию, заболевание может развиться быстрее. При рентгене грудной клетки обнаруживаются очаги инфекции.

Эта патология требует особого внимания, потому что бактерии, живущие в больничных заведениях, приспособлены ко многим антибиотикам, и избавиться от них очень трудно.

Заболевание встречается часто и больше всего ему подвержены больные с ИВЛ (искусственной вентиляцией лёгких), с травмами грудной клетки и черепа. Летальность наступает в 20% случаев.

Степени, виды и формы заболевания

Патология имеет три степени развития – бактерионоситель, скрытая стадия и манифестная, когда болезнь проявляет себя клинически.

По своему развитию разделяется на виды:

• Ранняя нозокомиальная пневмония. Она возникает из-за инфекции, находящейся раньше в организме больного. Обычно это микробы из носоглотки, легко поддающиеся лечению нормальными антибиотиками. Развивается в течение первых пяти дней госпитализации.
• Поздняя – возникает не раннее чем на шестой день пребывания в стационаре. Возбудитель попадает в организм из внешней среды обитания и имеет высокую стойкость к антибиотикам.

Такжевнутрибольничная пневмония делится на формы:

• Аспирационная – когда в лёгкие попадает содержимое желудка. Важно определить, какой состав у аспирата, и как он действует на лёгочную ткань.
• Послеоперационная – самая сложная и опасная форма, часто неизлечимая и приводящая к летальному исходу.
• Вентилятор-ассоциированная – возникает у больных, которые длительное время находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Не редки случаи, когда возникает одновременно несколько форм заболевания, что делает состояние больного ещё хуже, и риск летального исхода становится выше.

Причины возникновения

Госпитальная пневмония имеет три пути развития:

1. Патогенные микроорганизмы занимают область носоглотки и активно размножаются.
2. Появляется риск попадания заражённого экссудата в лёгкие.
3. Нарушается защита лёгких за счёт снижения иммунитета.

Возбудителями заболевания являются:

• В 70% случаев больничную пневмонию вызывают грамотрицательные представители микрофлоры – кишечная палочка, грибковые, синегнойная палочка, клебсиелла, протей. Они очень быстро приспосабливаются к лекарствам и с ними сложно бороться.
• В 30% случаев заражение происходит анаэробными микробами. Они вызывают разрушение лёгочной ткани, образуя абсцессы и гангрену.
• Реже причиной заболевания выступает вирус. Чаще это вирус гриппа. При низком иммунитете больной рискует подцепить цитомегаловирус.
• У тяжёлых больных могут обнаруживаться неферментирующие микробы.
• Известны случаи поражения кандидозом и плесневым грибком.

В условиях стационара инфекции неплохо себя чувствуют, несмотря на санитарные мероприятия. Возможны случаи заражения сразу несколькими возбудителями.

Благоприятные факторы для развития заболевания

Существуют определённые факторы, способствующие развитию нозокоминальной пневмонии. К ним относятся:

• Сахарный диабет, хронические воспаления лёгких, недостаточность печёночной и почечной функций, муковисцидоз, ослабление иммунитета, нарушения ЦНС, бронхоэкстазы и кишечные проблемы.
• Нахождение длительное время на ИВЛ (более 72 часа), повторные хирургические операции, наркоз, реанимационная терапия, разные интубирования, повторная госпитализация ранее, чем через полгода.
• Любые исследования, включающие в себя механические вмешательства в организм пациента.
• Занятие самолечением дома антибиотиками широкого спектра действия при воспалении лёгких, приём глюкокортикостероидов.
• Гипокинезия, длительное положение больного лёжа на спине.
• Пожилой возраст, коматозное состояние, аспирации желудочного содержимого в лёгкие.
• Токсикоз, повреждения черепа, нарушение метаболизма, сильная кровопотеря.
• Алкоголизм, курение, неполноценное питание и ожирение.

В 80% случаев инфекция уже находилась в организме и начала распространяться, под воздействием представленных факторов. В остальных 20% микробы попадают в организм из внешней среды через воду, продукты питания, воздух, больничные инструменты и предметы, не проходящие стерилизацию после других пациентов.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Симптоматически нет ярко выраженных отличий от внебольничного воспаления лёгких. Клиническая картина смазана, заключается в следующем:

• В затылке и висках возникает сильная давящая боль.
• Пропадает аппетит, больной ощущает слабость и недомогание.
• Повышается потоотделение.
• Появляется одышка даже при отсутствии нагрузки.
• На лице наблюдается цианоз носогубной зоны, бледность кожных покровов.
• Возникает сухой кашель с дискомфортом внутри грудной клетки.
• Температура тела повышается до 39 градусов и выше.

При прослушивании лёгких слышно жёсткое дыхание на всей площади грудной клетки и ослабленное в месте локализации воспалительного процесса. Чётко выслушиваются хрипы. Сердцебиение учащается до 112 ударов в минуту.

Диагностика

Нозокомиальная пневмония диагностируется разными методами. Основным обследованием является рентгенография. Её проводят на разных этапах заболевания для диагностики и проверки эффективности лечения. Также после выздоровления больного направляют на рентген, чтобы убедиться, что в лёгких не осталось воспалительного процесса.

Но основываться только на рентгеновских показателях нельзя. Современная медицина располагает различной аппаратурой, предназначенной для диагностики лёгочных заболеваний.

Предусмотрено проведение следующих мероприятий:

• компьютерная томография лёгких;
• бронхоскопия;
• общий анализ крови, кровь на биофлору;
• бактериологический посев из трахеи.

Последний метод не всегда точен, ввиду того, что трудно достать материал для исследования. Зачастую при сборе аспирата захватывается содержимое носоглотки. И при посеве выращивается не та инфекция, которая вызвала внутрибольничную пневмонию.

Для точного анализа должны присутствовать следующие показатели:

• Рентген показывает наличие одного или несколько очагов воспалительного процесса.
• Клиническая картина выглядит так – температура тела выше 39 градусов или же снижена до 36. Дыхание учащено до 20 раз в минуту, сознание спутано. При кашле выделяется гнойная мокрота.
• При прослушивании – бронхиальное дыхание, наличие мелкопузырчатых хрипов, перкуторный тон притуплён.
• В лабораторных анализах присутствует превышение или снижение нормы лейкоцитов, нейрофилы сдвинуты влево, палочкоядерных больше 20%. В анализе бронхиального секрета количество полиморфноядерных лейкоцитов значительно превышено.
• Анализ на микрофлору определяет тип бактерии.

При наличии сердечно-сосудистых и бронхиальных заболеваний представленные симптомы могут быть выражены нечётко. Из-за этого в 30% случаев при вскрытии умершего пациента диагноз не подтверждается. И в то же время в 42% случаев госпитальная пневмония остаётся нераспознанной пожизненно.

В зависимости от отделения, где больного настигла инфекция, болезнь протекает по-разному. В отделении терапии наблюдается высокая температура до 39 градусов, боль за грудиной, ясно выраженные очаги воспаления на рентгенограмме, хрипы при прослушивании.

В отделении реанимации больным присущи сменяющиеся мелкокалиберные с крупнокалиберными хрипы и высокая температура тела. Особенно это сильно выражено, если у пациента наблюдается застой мокроты в лёгких и бронхах.

Лечение

Для успешного лечения внутрибольничной пневмонии важны:

• своевременная диагностика заболевания;
• точное выявление возбудителя;
• правильно построенное лечение лекарственными средствами;
• тщательное наблюдение весь период лечения;
• правильно составленные реабилитационные мероприятия после выздоровления.

Естественно, что наибольшее внимание следует уделить антибактериальной терапии. Медики уже давно выработали основные схемы, которыми пользуются все доктора.

Чем дольше больной находится в условиях стационара, тем больше патологических штаммов микроорганизмов он может подцепить.

Основные правила терапии

При назначении препаратов врачи придерживаются следующих правил:

• Назначаются такие антибиотики, к которым чувствителен возбудитель. Но часто бывает, что для установления типа возбудителя требуется длительное время. А для больного оно на вес золота. И чтобы его не терять, медики назначают антибиотики широкого спектра действия. В частности, если в течение 24 часов после начала заболевания назначен эффективный препарат, то у больного значительно повышается шанс вылечиться.
• При тяжёлом течении заболевания и ярко выраженной симптоматике назначают препараты широкого спектра, действующие одновременно на многие бактерии.
• Если изначально были назначены препараты узкого спектра, но со временем их действие ослабляется, добавляют другие антибиотики.
• Если вначале было назначено сильнодействующее лекарство, чтобы спасти жизнь больному, а через какое-то время определён тип бактерии, то назначают тот антибиотик, который будет действовать непосредственно на возбудителя.
• Вначале лечения необходимо, чтобы лекарство действовало быстро, поэтому его вводят внутривенно. Когда больному становится лучше, внутривенные вливания заменяют внутримышечными инъекциями или таблетками.

Независимо от того, как себя чувствует больной, терапия проводится не менее 14 дней. Если для полного излечения этого недостаточно, курс лечения увеличивают ещё на неделю.

Щадящие методы лечения

Вышеописанная химиотерапия может быть губительной для других органов в организме больного. Существует вариант более щадящего лечения, которое проводится поэтапно:

1. На первом этапе назначают антибиотик, воздействующий на грамотрицательные бактерии. Это Цефалоспорины, Аминогликозиды, Фторхинолоны.
2. Следующий этап начинается с третьего дня, когда получены результаты посевов. Добавляют антибиотик Клиндамицин.
3. Последний этап через неделю. Если больной пережил критическое состояние и начал приходить в норму, его переводят на внутримышечные и пероральные препараты.

При выборе лечения воспаления лёгких важно обращать внимание на спектр препарата, чтобы он воздействовал на наиболее часто встречающихся возбудителей. Также надо учитывать уровень резистентности больничных бактерий к выбранному лекарству. Весь лечебный период поддерживается достаточная концентрация препарата, чтобы бактерии погибали.

Параллельно с лечением от пневмонии назначают витаминотерапию, отхаркивающие препараты, ингаляции с различными средствами, массаж и дыхательную гимнастику. Диета высококалорийная, питательная.

Если больному приходится ложиться в больницу, он должен знать, что у него есть риск подхватить больничную инфекцию. При малейшем подозрении на это ему необходимо сразу же обратить на это внимание врачей. Вначале заболевание намного легче поддаётся лечению, чем его запущенная форма.